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泌尿系统结核的外科治疗——黑龙江省结核病防治院治疗结核病独家资料(13)

发布时间(jian): 2017-12-05 09:32:22 点(dian)击量:5556

泌尿系统结核的外科治疗

姜(jiang)连炬(ju)

  来源:泌尿(niao)(niao)系(xi)统结(jie)(jie)核(he)(he)(he)起(qi)(qi)源于肾(shen)(shen),肾(shen)(shen)结(jie)(jie)核(he)(he)(he)绝大数(shu)起(qi)(qi)源于肺结(jie)(jie)核(he)(he)(he),少数(shu)起(qi)(qi)源于肾(shen)(shen)关节(jie)结(jie)(jie)核(he)(he)(he)或(huo)消化(hua)道(dao)结(jie)(jie)核(he)(he)(he)。肺结(jie)(jie)核(he)(he)(he)经血行(xing)播(bo)散引起(qi)(qi)肾(shen)(shen)结(jie)(jie)核(he)(he)(he),要经过(guo)(guo)3-10年,甚至更长时间。所以(yi)肾(shen)(shen)结(jie)(jie)核(he)(he)(he)极少,在(zai)10岁以(yi)内小心(xin)发生(sheng)。而(er)输尿(niao)(niao)管、膀胱、尿(niao)(niao)道(dao)结(jie)(jie)核(he)(he)(he)均(jun)细发于肾(shen)(shen)结(jie)(jie)核(he)(he)(he)。男(nan)性生(sheng)殖(zhi)系(xi)统结(jie)(jie)核(he)(he)(he),如(ru)睾(gao)丸、附睾(gao)结(jie)(jie)核(he)(he)(he)可(ke)以(yi)细发于肾(shen)(shen)结(jie)(jie)核(he)(he)(he),也可(ke)以(yi)直(zhi)接通过(guo)(guo)血行(xing)播(bo)散发生(sheng)。

  肾结核的病理:
  原发病灶的结核杆菌经过血行入肾,主要在肾小球的毛细血管丛中发展成为结核病,在双侧肾皮质中形成多发性微小结核病灶,如病人免疫状态良好岢全部愈合,不引起症状也不易被发现。肾皮质病人免疫力较低病灶不愈合,则发展为肾髓质结核,即临床结核多数为单则病变。此进呈进行性发展,肾乳头发生溃疡,干酪坏死,病变蔓延至肾盏扩散累及全肾。纤维化也是结核病常见的病理改变,肾盏颈纤维化狭窄可形成局限的闭合性脓肿。肾盂出品纤维化狭窄造成梗阻,可加速结核破坏,成为无功能的结核性脓肾;病变扩展到肾周围时,可形成结核性肾周围炎或肾周围寒性脓肿。如向皮肤破溃则形成结核性窦道。
  结核钙化也是肾结核常见的病理变化,可以是愈合的结核病灶,呈散在的结核斑块,也可以使全肾成为弥漫性钙化肾。但病灶内还可以存在活的结核杆菌。
结核病变经肾盂粘膜和含有结核杆菌尿液的血接接触扩散至输尿管,输尿管结核纤维化便其管腔狭窄影响尿液引流,促进肾结核的发展,成为结核性脓肾。临床上有进可见到输尿管完全闭合,含菌的尿液不能直入膀胱,膀胱病变反而好转,膀胱刺激症状缓解,即所谓“肾自截”的情况。
  输尿管结核继续进展,从输尿管口扩散到整个膀胱。起初膀胱粘膜充血发红呈炎症改变,以后发生溃疡,并向肌层扩展,形成肉芽促或纤维化,导致患侧输尿管口狭窄,引起上尿路积水或反流。待膀胱结核直一步发展,广乏纤维化时,可形成挛缩性膀胱,容易不足50ml。此时多数有健铡输尿管口狭窄或闭合不全,形成对侧肾积水。膀胱结核溃疡向深层发展,可穿透膀胱壁,形成膀胱直肠瘘或膀胱阴道瘘。
膀胱结核进一步蔓延,可形成尿道结核尿道结核纤维化导致尿道狭窄,排尿困难从而加剧了肾脏的损害。
  临床表现:
  肾结核多见于青状年,20-10岁占2/3左右,男性比女性多一倍左右,儿童和老人较少,儿童大部分在10岁以上。
肾结核的临床表现取决于肾病变范围以及输尿管、膀胱继发结核的严重程度。早期肾结核病变合限在肾皮质,并不引起症状,但是尿中可发现结核杆菌,影像学检查也不能发现任何改变。所以对于肺、骨和关节结核病人查尿时,可能早期发现肾结核。待病变发展到肾髓时,才成为临床肾结核。
  典型症状:
  1、尿频是肾结核最早出现的症状,排尿次数从正常每日4-5次,增加到7-8次或10余次。尿频开始是由于含有脓液和结核秆菌的酸性尿对膀胱刺激引起,但不久膀胱也继发结核病变,形成结核性溃疡,这时尿频加重,常伴有尿急和尿痛。膀胱病变愈严重,这些现象越显著。有的因排尿剧痛,不敢排尿而导致尿稽留。有的病人尿频症状突然改善,可能是病侧输尿管暂时的或永久的完全闭塞。含结核秆菌的脓尿不能流入膀胱,膀胱粘膜的病变有好转所致,临床上叫肾自截。
  2、血尿:是肾结核的另一重要症状,常因结核性膀胱炎,结核溃疡出血引发,多为终末血尿,有时也可表现为全程血尿,排尿终未加重 。肾结核血尿多数在尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激症状发生后出现。但临床上偶有以血尿为起始症状者,血尿来源于肾,不伴膀胱刺激症状。
  3.脓尿:是肾结核的常见症状,尿液有不同程度的混浊,严重者呈“洗米水”状,并含碎屑或絮状物,是病肾不断排出干酪各样坏死物质所引起。
不典型症状:
近年来,由于肺结核疫性的增多,以及结核杆菌耐药菌株的出现,肾结核的发病率上升,不典型表现者亦增多。所以台何做到早期发现肾结核,对于早期治疗及肾结核的愈合其有重要意义。
  1.肾区疼痛和肿块。肾结核一般无明显腰痛,但在结核病变影响到肾包膜或继发感染时引起钝痛。如血块、干酪物堵塞输尿管时引起阵发的或持续性绞痛。如阻塞时间较长,可出现肾积水或肾积脓,腰部可触及肿块。
  2.全身结核中毒症状,肾结核出现临床症状时,肺结核往往已经病愈、晚期部分重症肾结核,可以出现发热、盗汗、消瘦、食欲减退等症状。部分病人可出现高血压症状,待肾切除后消失。双肾结核或一侧肾结核对侧肾积水时,可出现恶心、呕吐、浮肿、少尿等慢性肾衰竭症状,甚至突然发生无尿。肾结核还可以同时存在其它结核。如肺结核、骨与关节结核、淋巴结核、胸膜结核、生殖系统结核等。

  肾结核的诊断:
  一、分析病史和临床表现:临床如遇下列情况,应想到肾结核的可能。1.有慢性顽固性的膀胱刺激症状,经抗菌药物治疗无明显效果者。2.尿液显酸性,有脓细胞。而普通培养无细菌生长者。3.有肺结核或其它肾外结核灶,尿液出现少量蛋白,尿液镜检有红细胞、脓细胞者。4.附睾、精索、精囊或前列腺发现硬结,阴囊有慢性窦道者。这些情况虽是肾结核的原有表现,但不能仅以此确定诊断,尚须做进一步辅助检查。
  二、辅助检查
1.尿,尿中找到结核杆菌对诊断肾结核有决定意义。肾结核尿检查特征是酸性尿,少量蛋白尿,有白细胞和少量红细胞或脓细胞。尿找抗酸杆菌可收集清晨第一次尿,因肾结核排出结核杆菌常为少量,间断排出,所以至少应查三次,检查时必须认真细致。但不能以尿涂片发现抗酸杆菌作为诊断的唯一依据,因包皮垢杆菌、枯草杆菌也是抗酸杆菌,易和结核杆菌混淆。故排尿前应清洗 阴茎特别是头部。结核杆菌培养准确可靠,但费时较长,需1-3个月,应用PCR可用于泌尿系结核的早期筛选。
2.超声:B超检查简单易行,可以初步确定病变部位,有无并发症,结核病可以使肾结核紊乱,如有钙化可以有强回声,也易发现同侧或对侧有无肾积水,膀胱是否挛缩。
3.X线:泌尿系平片可能见到病肾钙化,甚至全肾钙化,以及钙化的淋巴结影,局限的钙化应与肾结石鉴别。
  静注肾盂造影(IVU)及逆行造影检查在肾实质有明显破坏时才出现改变。早期表现肾盏边缘不光滑。如虫柱状,即而肾盏失去杯形,形成空洞,局限的结核性脓肿可使肾盏,肾盂变形,或出现压迹。如全肾广泛破坏时,由于肾功能低下或完全丧失,IVU表现为无功能,不能显示典型的结核性破坏病变。这时选择,泌尿系统逆行造影可显示病肾的破坏程度,输尿管(僵硬)及管腔(狭窄)的改变。
4.CT和MRI:如IVU显示不清或对造影剂检查过敏时,可选用CT。MRI水成像时诊断肾结核对侧肾积水有特殊性,且CT的诊断地位越来越重要,可列为肾TB的常规检查。
5.膀胱境检查:不常规采用。可以现膀胱容积的改变,及膀胱粘膜、输尿管口的改变,帮助病人做逆行造影检查,但诊断该病时,该检查属有创检查,近年虽着CT及MRI等影像学的进展,已较少采用。
6.肾图:对肾结核、肾功能的判断有意义。
延误泌尿系统结核的诊断主要有以下四种情况:
①满足于膀胱炎的诊断,长期使用针对非特异性感染的药物,未追查膀胱炎的原因。
②发现膀胱结核,而不了解膀胱结核几乎都是肾结核引起。
③诊断为男生殖系统结核:如附睾结核而乎视了与肾结核的关系,未做尿液的 检和细菌学检查。
④满足于B超肾结石的诊断:长期使用排石药,不做肾的细菌学检查和AFB及PCR检查和AFB及PCR检查等。

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